Вопросы безопасности антибиотикотерапии острого среднего отита у детей

Отит часто сопровождается нарушением слуховой функции, а в случае перехода в хроническую форму чреват развитием тугоухости. В свою очередь, тугоухость в детском возрасте ведет к нарушению формирования речи и проблемам с социализацией ребенка.

В общей популяции средние отиты составляют около 50% всех заболеваний уха, а среди детского населения – 70%. При этом отмечаются следующие закономерности: у новорожденных острый средний отит (ОСО) встречается достаточно редко (5%), но протекает значительно тяжелее. Отит у новорожденных имеет затяжной характер, склонен к распространению за пределы полости среднего уха, часто развивается латентный отоантрит.

Причины острого среднего отита у детей

Причины частого развития острого среднего отита в детском возрасте – присущая данной возрастной группе незрелость защитных иммунных механизмов, анатомо-физиологические особенности строения среднего уха, короткая, широкая и зияющая слуховая труба (норма в детском возрасте), что, с одной стороны, дает преимущества в отношении вентиляции полости среднего уха, а с другой – открывает доступ как инфекции из носоглотки, так и рефлюктанту при наличии гастроэзофагеального или внепищеводного рефлюкса [10, 11]. Возрастная незрелость структур системы врожденного иммунитета предопределяет склонность к вирусным инфекциям, особенно у группы часто болеющих детей, для которых характерна недостаточность одновременно в двух-трех ведущих звеньях иммунитета.

По данным российских ученых [1, 6], на первом году жизни хотя бы один раз ОСО болеют 3% детей, а к 5 годам – 20%.

Определенную роль в развитии острого среднего отита также играет неспособность ребенка самостоятельно опорожнять нос от накопившейся слизи и наличие аденоидных вегетаций. Острый средний отит может также осложнять течение таких детских инфекций, как корь, скарлатина, краснуха, коклюш, дифтерия, тиф и туберкулез. Изменения барометрического давления (высота, глубина) также могут приводить к развитию острого среднего отита.

Лечение острого среднего отита

Поскольку главные возбудители острого среднего отита – пневмококки и гемофильные палочки, это необходимо учитывать при эмпирическом выборе антибиотика. Несмотря на то что этиология отитов не связана с клинической картиной заболевания, ОСО, вызванные пневмококками, протекают тяжелее и чаще сопровождаются осложнениями. Согласно многочисленным исследованиям, проведенным в нашей стране, наиболее вероятными возбудителями отитов являются S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes и M. catarrhalis, несколько реже – S. viridans, St. aureus, S. epidermidis и анаэробы. В Центральной части России у S. pneumoniae и H. influenzae, выделенных при остром среднем отите, сохраняется высокая чувствительность к аминопенициллинам и цефалоспоринам: 97,0% штаммов S. pneumoniae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму; 98% штаммов H. influenzae чувствительны к амоксициллину, 100% – к амоксициллину/клавуланату и цефуроксиму [1]. Поэтому стартовым препаратом для лечения ОСО у детей остается амоксициллин и амоксициллин/клавуланат. Альтернативы антибактериальной терапии (АБТ) при острых бактериальных средних отитах нет. АБТ назначается всем детям до 6 мес. независимо от тяжести клинических проявлений, а при подозрении на острый средний отит – даже в том случае, когда нет полной уверенности в точности диагноза. Детям от 6 мес. до 2 лет АБТ назначается в случае точно установленного диагноза. Постановке точного диагноза способствуют следующие критерии:

1. Острое, внезапное появление симптомов острого среднего отита (в большинстве случаев этому предшествует ОРВИ).

2. Наличие жидкости в полостях среднего уха. Отоскопически определяется выбухание барабанной перепонки, ограничение или отсутствие ее подвижности (импедансометрия подтверждает этот признак), оторея.

3. Отоскопически (оптическая пневмоотоскопия) выявляется гиперемия барабанной перепонки, в клинике преобладает выраженная боль, нарушение поведения во сне, при кормлении.

4. Снижение слуха, выявляемое при аудиометрии, камертональном исследовании (у детей старшего возраста).

Детям от 6 месяцев до 2 лет при сомнениях в диагнозе назначают общее наблюдение в течение 72 ч и отоскопически оценивают динамику острого среднего отита на фоне симптоматической терапии (обезболивающие – системные и топические, сосудосуживающие препараты, местная терапия – ингаляции, компрессы на ухо). У детей старше 2 лет диагностика острого среднего отита наиболее успешна, т.к. их коммуникативные возможности позволяют им четко показывать больное ухо, дети этого возраста активно участвуют в процессе лечения.

Безопасность антибиотикотерапии острого среднего отита

К наиболее тяжелым нежелательным последствиям антибиотикотерапии у детей раннего возраста относятся расстройства желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), которые встречаются у 16% больных [9]. Если учесть, что в симптомокомплексе отита у детей младшего возраста нередко уже присутствуют расстройства со стороны ЖКТ (рвота, диарея, задержка стула, кишечные колики), то к выбору стартового антибиотика следует относиться с особой ответственностью. Это связано с тем, что усиление диарейного синдрома у детей с ОСО на фоне приема антибиотиков вынуждает врача перейти на парентеральную форму АБТ, которая может проводиться у детей только в условиях стационара в соответствии с регламентирующими документами. Соответственно, непродуманный выбор стартового антибиотика даже в случае средне-тяжелого неосложненного среднего отита, который может и должен лечиться амбулаторно, потребует изменения уровня оказания медицинской помощи, а именно госпитализации со всеми возможными последствиями и необоснованными экономическими затратами на лечение острого среднего отита. 

При этом до 20% случаев диареи могут быть обусловлены избыточным ростом C. difficile на фоне угнетения нормальной неспорообразующей анаэробной микрофлоры толстого кишечника. Makins и соавт. (2009) указывают, что при развитии токсического мегаколона, псевдомембранозного колита велика вероятность сепсиса, перфорации кишечника, что в ряде случае приводит к летальному исходу. Вероятность развития псевдомембранозного колита относительно велика при применении пенициллинов, фторхинолонов, линкозамидов [8].

Злоупотребление антибиотиками не только приводит к нарушению естественной микрофлоры кишечника, но и увеличивает риск развития заболеваний кишечника в среднем на 50%. Так, у 12% пациентов, которым ставится диагноз «язвенный колит» или «болезнь Крона», в анамнезе отмечен прием в течение последних двух лет более трех видов антибиотиков. На каждые 20 пациентов, которым прописывались антибактериальные препараты, приходится один случай язвенного колита [10].

Следует учесть, что в 95% случаев детям при простуде назначается несколько лекарственных препаратов, и на долю антибиотиков приходится 60%. Только на прием аминопенициллина у 29% детей развиваются такие реакции, как рвота, понос, сыпь [2, 3].

Антибиотики, применяемые для лечения воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, одновременно поражают полезные бактерии, находящиеся в толстом кишечнике, в частности Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum, которые не только необходимы для адекватного пищеварения, детоксикации, абсорбции, выработки витаминов, гормонов, предотвращения рака, но и входят в состав первой линии защиты против патогенной микрофлоры. Элиминация симбиотических бактерий создает предпосылки к развитию устойчивых дрожжевых инфекций, нарушению нормального биоценоза по всему желудочно-кишечному тракту (ЖКТ), начиная с орофарингеального кандидоза с извращением вкуса до антибиотик-ассоциированной диареи с размножением С. difficile в кишечнике [4]. Возрастает вероятность колонизации верхних дыхательных путей и ЖКТ высоковирулентными St. аureus с множественной лекарственной устойчивостью [2]. По данным опроса 5 978 специалистов из 35 городов РФ, проблема диспептических и дисбиотических расстройств актуальна для 100% терапевтов, 84% педиатров, 97% гастроэнтерологов и 56% оториноларингологов.

Невозможность отказа от антибиотиков при инфекциях с высоким риском серьезных септических осложнений, в т.ч. при таких заболеваниях, как отиты, синуситы (особенно у детей младшего возраста), заставила пойти по другому пути. Совершенно новое направление в снижении нарушений со стороны ЖКТ на фоне применения амоксициллина/клавуланата связано с введением в структуру лекарственной формы добавочного компонента, например пребиотика. Эта субстанция должна усиливать рост нормальной анаэробной микрофлоры кишечника, сдерживая развитие дисбиотических расстройств, препятствуя избыточному росту C. difficile.

Российскими учеными созданы новые препараты, представляющие комбинацию пребиотика в инновационной форме – лактулозы ангидро – с антибиотиками разных классов. Эти препараты обладают такой же биоэквивалентностью, что и оригинальный антимикробный препарат. Лактулоза в кристаллической форме ангидро отличается высочайшей степенью очистки по сравнению с обычной лактулозой в сиропе. Важно, что лактулоза в пребиотических дозах не взаимодействует со структурой антибиотика и, соответственно, не влияет на его фармакокинетику и клиническую эффективность. Введение лактулозы способствует нарастанию концентрации бифидобактерий и лактобактерий в толстом кишечнике, при этом колония бифидобактерий увеличивается в тысячу раз, что приводит к повышению иммунитета [5, 7].

Экоантибиотики представлены в наиболее востребованных группах антибиотиков, таких как аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, макролиды, фторхинолоны). Эффективность и лучший профиль безопасности доказаны в клинических исследованиях.

Исследование безопасности экоантибиотков при остром среднем отите PDF (1,1 Мб)

Проведенные клинические, лабораторные, инструментальные исследования показали более благоприятное воздействие экоантибиотика Экоклав® на микрофлору кишечника по сравнению с традиционным антибиотиком без лактулозы. Так, изменения ЖКТ при приеме Экоклав® были менее выражены, а микрофлора быстрее восстанавливалась после его отмены. Это подтверждает профилактическое значение лактулозы в составе препарата, которая позволяет предупредить развитие дисбактериоза кишечника, что особенно актуально при лечении детей с сопутствующей гастроэнтерологической патологией.

Таким образом, результаты комплексного исследования воздействия экоантибиотика Экоклав® на микрофлору носоглотки, ротоглотки и кишечника позволяют сделать вывод о его высокой эффективности в плане эрадикации патогенной микрофлоры. Препарат позволяет быстро излечить основное заболевание (ОСО) при бережном сохранении микрофлоры основных биотопов.