Тонзиллофарингит: причины, симптомы, диагностика и лечение современными антибиотиками

Тонзиллофарингит — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением слизистой оболочки фарингальной области и небных миндалин. В ряде случаем может осложняться развитием острых гнойных процессов в окружающих тканях. 

Тонзиллофарингит встречается преимущественно у детей, однако заболевание может встречаться и в других возрастных группах. В статистике амбулаторных визитов тонзиллофарингит наиболее часто встречается в возрасте 5-15 лет, значительно реже у детей до трех лет и составляют около 15 %.

Фарингит, - воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки, чаще возникает при проникновении вирусного агента, реже встречаются случаи бактериальной этиологии.

Тонзиллит, иначе называемый ангиной, — это острое заболевание, характеризующееся воспалением одной или нескольких миндалин (чаще небных), обычно вызывается бактериальной, например, стрептококковой инфекцией, в редких случаях причиной служит вирус.

Наиболее распространённый вариант развития инфекции, поражающей миндалины, затрагивает также заднюю стенку глотки, поэтому использование термина «острый тонзиллофарингит» является наиболее обоснованным. Близкое анатомическое расположение этих образований и их гистологическое сродство (фолликулы задней стенки глотки и миндалины состоят из лимфоидной ткани) стимулирует распространение инфекции на окружающие ткани.

Причины тонзиллофарингита

Острый тонзиллофарингит развивается при неблагоприятном воздействии инфекционных агентов. В большем числе случаев — это вирусы, в меньшем числе случаев— это бактериальная инфекция. Также возбудителем тонзиллофарингита могут выступить грибковые инфекции, аллергические реакции и травмы. Они поражают иммунную систему, представленную местно миндалинами. Наиболее распространёнными являются следующие вирусы:

• вирус гриппа
• риновирус
• аденовирус
• респираторно-синтициальный вирус
• коронавирус

При сниженном иммунном ответе возбудителями могут выступить также, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барра, ВИЧ. В 25-30% случаях причиной служит бактериальный агент. Наиболее частыми являются стрептококки (группы А), микоплазма и хламидии. Менее характерными возбудителями являются дифтерия, сифилис, коклюш, гонорея и фузобактерии.

Тонзиллофарингит бактериального происхождения наиболее часто бывает вызван beta-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА). Частота диагностирования у больных острым тонзиллофарингитом инфицирования БГСА составляет 31%. Высокая заразность (контагиозность), частое развитие острогнойных и негнойных осложнений и быстрое распространение БГСА, а также высокая инвалидизация и смертность в следствие таких осложнений обуславливает высокую социальную значимость грамотного лечения тонзиллофарингита.

Сравнение распространённости возбудителей тонзиллофарингита

Симптомы тонзиллофарингита

Основным симптомом тонзиллофарингита является боль при глотании, к ней также могут присоединяться ощущение першения, жжения, сухости в горле, нередко впечатление присутствия инородного тела в глотке. Часто боль иррадиирует в область уха. Характерными чертами заболевания являются повышение температуры, головная боль, слабость, галитоз (неприятный стойкий запах изо рта), диарея, севший голос, снижение аппетита (особенно у маленьких детей),возможно появление сыпи. Характерно увеличение лимфатических узлов, миндалины могут быть покрыты налетом и гиперемированы.

Диагностика тонзиллофарингита

Диагностика тонзиллофарингита не составляет труда, для этого достаточно осмотра или фарингоскопии. В случае осмотра, врач наблюдает следующую картину: ярко красная, отечная задняя стенка глотки, поверхность ее характерно зернистая, наблюдается выделение секрета. Имеют место гипертрофированные фолликулы на поверхности глотки.

Вирусную и бактериальную природу тонзиллофарингита различают с помощью общего анализа крови. Лимфоцитоз будет указывать на вирусный агент, а повышенный показатель СОЭ на микробную природу тонзиллофарингита.

Однако выявление конкретной причины заболевания вызывает большие сложности. Большинство симптомов тонзиллофарингита являются неспецифическими и могут иметь отношение к большинству респираторных заболеваний. Поэтому в случаях, когда необходимо точно установить причину тонзиллофарингита прибегают к лабораторной диагностике. Она необходима для назначения наиболее эффективных медицинских препаратов, особенно это касается подбора антибиотиков и оценки чувствительности инфекционного агента к ним. Точность диагностики немало зависит от качества биологического образца. При соблюдении техники и высоком качестве забора материала чувствительность данного метода достигает 90%.

Мазок из глотки берется с стерильным тампоном или аппликатором с поверхности задней стенки глотки и миндалин. Важно не допустить обсеменения образца материалом с языка, внутренней поверхности щек и зубов. Далее материал немедленно высевается в питательную среду, чаще всего агар, в процессе роста делаются пробы на чувствительность к разным группам антибиотиков. Этот метод является классическим, хотя на данный момент существуют экспресс-методы определения стрептококковой инфекции, позволяющие получить точный результат уже в течение получаса.

К микробиологической лабораторной диагностике прибегают в случае подозрения стрептококковой этиологии тонзиллита. Сигналами к таким подозрениям служат гнойный налет на миндалинах, долгая лихорадка, шейная лимфаденопатия и отсутствие кашля. Если присутствуют 2 или более положительных критерия, проводится диагностика стрептококковой инфекции.

Лечение тонзиллофарингита

Амбулаторное лечение тонзиллофарингита всегда сочетается с щадящей диетой и обильным теплым питьем. Лечение включает в себя местную терапию, противовирусные препараты,  либо антибиотикотерапию. К местным методам относятся различные полоскания, промывания, использование спреев и пастилок с противовоспалительными и обезболивающими компонентами, ингаляции.

Вторым компонентом лечения тонзиллофарингита является комплексная системная антибиотикотерапия, либо применение противовирусных препаратов, в зависимости от этиологии заболевания. Существуют различные подходы к назначению лечения. В данный момент весьма актуальна тема необоснованного и неограниченного назначения антибактериальной терапии, которая зачастую приводит к серьезным последствиям и появлению бактериальных штаммов с повышенной резистентностью, что влечет за собой тяжелое течение заболевания. Однако нередки случаи безосновательного игнорирования антибиотикотерапии, когда отдается предпочтение местным методам лечения, что также часто влечет за собой возникновение осложнений, поскольку полного удаления возбудителя из организма не происходит.

При выборе стратегии лечения острого тонзиллофарингита необходимо учитывать особенности клинической картины, указывающие на этиологию заболевания. Неоспоримым показанием к проведению антибиотикотерапии является положительный результат посева на стрептококки. Встречаются источники, в которых авторы отмечают случаи самопроизвольного исчезновения симптомокомплекса БГСА без проведения антибактериальной терапии, однако такие случаи редки и не должны считаться показательными. Нередки также случаи назначения антибиотикотерапии еще до получения результата лабораторного исследования, исходя лишь из фактического осмотра пациента, в таком случае, при получении подтвержденного отрицательного результата антибактериальную терапию стоит прекратить. Назначая антибиотики для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита, стоит руководствоваться целью полной эрадикации БГСА, поэтому важным является расчёт достаточной дозы препарата антибиотикотерапии и недопущение прерывания приема препарата досрочно, т.к. повторное лечение данным препаратом в случае рецидива не даст желаемого результата.

Основными целями при назначении антибиотиков являются подавление и предупреждение появления лихорадочных явлений в том числе острой ревматической лихорадки, профилактика гнойных и негнойных осложнений, ограничение распространения БГСА и подавление симптомов, которые вызваны β-гемолитическим стрептококком группы А.

Необходимо учесть, что на ранней стадии купирование заболевания пройдет быстрее и легче. Поэтому важно оперативно определить необходимость антибактериальной терапии. Стандартный курс лечения препаратами антимикробного действия включает в себя 10-14 дней приема антибиотика.

При подборе курса лечения стоит учесть, что:

• Антибиотики, применяемые в лечении острого тонзиллофарингита, могут оказать негативное воздействие на нормальную микрофлору кишечника. Поэтому, при подборе терапии следует либо дополнительно назначать пробиотические препараты, либо рекомендовать антибиотики, уже содержащие в своем составе пребиотик (экоантибиотики).
• Антибактериальными препаратами первого ряда служат пенициллины и цефалоспорины, т.к. антибиотики данной группы являются наиболее специфичными и обладают наибольшей активностью во взаимодействии с БГСА, а к остальным группам в той или иной степени имеется резистентность.
• Препаратом первого выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита является амоксициллин (Экобол). Данный препарат из группы полусинтетических пенициллинов обладает высокой абсорбцией около 95%, имеет большой объем распределения, кислотостабилен.
• В случае, когда при диагностике возникают подозрения на наличие β-лактамазапродуцирующих штаммов БГСА, эффективным будет использование специальных защищенных пенициллинов, в чей состав введена клавулановая кислота (Экоклав).
• В клинической практике нередки случаи, когда пациенту не могут быть назначены названные выше препараты из-за наличия аллергических реакций. Существует альтернативная группа антибактериальных препаратов – это макролиды. Впрочем, стоит учесть, что по последним исследованиям БГСА проявляет резистентность к данной группе препаратов в пределах от 13 до 17%.
• Аналогичный (по спектру действия) амоксициллину, полусинтетический антибиотик группы макролидов кларитромицин (Экозитрин) также обладает высокой биодоступностью около 50%. Экозитрин устойчив к действию лактамазапродуцирующих штаммов БГСА на его структуру, также доказана высокая чувствительность БГСА к кларитромицину.
• Вторым представителем класса макролидов, используемым в лечении острого тонзиллофарингита, является азитромицин (Экомед). Его преимуществом является укороченная схема приема за счет длительного антибактериального постэффекта, а также наличие удобной детской формы – порошка для приготовления суспензии – для применения у детей с 6 месяцев.
• Препараты достигают достаточной концентрации и становятся активны уже через 2-4 часа после приема.
• В случае невозможности применения антибиотиков и из класса макролидов используются препараты группы линкозамидов.
• Стоит обратить внимание на то, что применение сульфаниламидов и тетрациклинов не является эффективным, устойчивость БГСА к ним составляет 60%. Поскольку полного уничтожения инфекционного агента этими препаратами не происходит, то даже чувствительность к ним в лабораторном тесте не является показанием к применению.
• Наличие различных форм введения, в том числе суспензий расширяет спектр применения антибиотиков, позволяет применять у детей с полугода.
• Важно отметить, что назначение фторхинолонов ранее 18 лет не допускается.

Основные ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита

Важно помнить, что отклонение от рекомендованных схем принесет ущерб терапевтическому эффекту и может усугубить состояние пациента.

Недопустимыми являются:

• Преждевременное прекращение приема антибактериальных препаратов при улучшении самочувствия (неполное соблюдение курса лечения) 
• отказ от проведения клинико-лабораторных исследований
• ошибки в выборе класса антибиотика, применение неэффективных препаратов

Осложнения тонзиллофарингита

Наиболее характерными осложнениями острого тонзиллофарингита являются:

• бактериальный эндокардит
• ларингит
• трахеит
• мастоидит
• паратонзиллярные абсцессы
• флегмона шеи
• медиастинит
• синдром стрептококкового токсического шока
• менингит
• некротизирующий фасциит
• стрептококковый миозит

Подобные осложнения возникают у небольшого процента больных, однако часто сопровождаются мультиорганной недостаточностью, и, вследствие этого, высокой смертностью, которая может достигать 30% от общего числа осложнений. Менее опасными для жизни являются негнойные осложнения, такие как острый гломерулонефрит и ревматическая лихорадка.