Пневмония у детей: симптомы, диагностика, лечение

Отличие пневмонии у детей от бронхита и трахеита состоит в уровне поражения дыхательной системы. При пневмонии (воспалении легких) воспаление захватывает альвеолы, вследствие чего пораженная ткань прекращает выполнять дыхательную функцию, не усваивая кислород и не выделяя углекислый газ. Подавляющее большинство детских пневмоний происходит в возрасте от 5 мес до 7 лет, причем заболеваемость на первом году жизни составляет 15-20 на 1 000 детей, от 1 года до 3 лет — 5-6 на 1000 детей. Смертность от пневмонии у таких детей может достигать в 20% случаев.

Классификация пневмонии у детей

Современная классификация видов детских пневмоний охватывает все известные разновидности возбудителей заболевания.

Выделяют следующие разновидности бактериальной пневмонии:

1. пневмококковая;
2. синегнойная;
3. фриднендеровская;
4. стрептококковая;
5. стафилококковая;
6. гемофильная;
7. группа пневмоний, вызванных протеем и кишечной палочкой.

Наиболее встречаемые вирусные детские пневмонии:

• гриппозная;
• респираторно-синтициальная
• аденовирусная;
• парагриппозная;

При разделении заболевания по патогенезу, говорят о первичной и вторичной пневмонии, возникающих при хронических обострениях бронхо-легочной системы, функциональных нарушениях и осложнениях ряда детских заболеваний.

Классифицируют также пневмонию у детей на приобретенную и внутриутробную.

Внутриутробные пневмонии появляются из-за инфицирования плода при беременности бактериями или вирусами, аспирации зараженными околоплодными водами. Аспирация возможна внутриутробная и интранатальная. Часто сопутствуют общим симптомам ателектазы и деструкция легочной ткани.

На возникновение и развитие детской пневмонии могут повлиять некоторые заболевания, такие как: аспирации, врожденный порок сердца, чаще всего, с недостаточностью кровообращения, иммунодефицитные состояния, гипоксия плода, гипотрофия, онкогематологические заболевания. В старшем возрасте факторами риска являются переохлаждение организма, очаги хронической инфекции в организме ребенка, отрицательное воздействие экологических факторов, активное и пассивное курение.

По этиологии острые пневмонии можно разделить на:

• Бактериальные, характеризующиеся снижением иммунитета и размножение возбудителя. Им могут являться энтеробактерии, стафилококки, стрептококки;
• Микоплазменные, представляющие атипичное воспаление. Чаще встречаются у подросших детей и обычно сочетаются с мочеполовыми инфекциями;
• Риккетсиозные, сопровождающиеся ку-лихорадкой;
• Вирусные, при которых пневмония является одним из симптомов другого заболевания;
• Аллергические, возникающие при гиперчувствительности организма к определенному возбудителю или лекарству;
• Грибковые, вызывающие пневмомикозы и микозные пневмонии;
• Образованные под воздействием химических и физических факторов – например, при загрязнении воздуха, поражении легких летучими химическими веществами.
• Обусловленные инвазией гельминтов, обнаруживаемых на рентгенограмме как летучие эозинофильные инфильтраты.

Медицина не оставляет без внимания следующие ко-факторы:

• попадание слизи, пораженной микроорганизмом, в легкие через верхние дыхательные пути;
• нарушение защитных механизмов верхних дыхательных путей;
• распространение инфекции через лимфу и кровеносную систему.

Детская пневмония поражает газообмен в дольках или одновременно некоторых сегментах легких, прекращая своевременный доступ кислорода к органам и тканям. Как следствие, развивается гипоксия наряду с гиперкапнией.

Клинические симптомы пневмонии у ребенка зависят от тяжести заболевания, распространения и длительности процесса. При бронхопневмонии, локализующейся очагово, процесс идет остро. Инкубационный период составляет 5-7 дней, по истечению которых болезнь проявляется как вторая волна воспаления. Для нее характерны следующие симптомы: кашель, боль в грудной клетке, интоксикация, слабость и головная боль, повышение температуры.

При выслушивании шумов в легких заметно укорочение перкуторного звука, слабость дыхания с бронхофонией и крепитацией. Рентгенологическое исследование показывает выраженный легочный рисунок корней легкого с очагами воспаления. При биохимическом анализе крови повышается СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз с преобладанием незрелых форм. По локализации поражения болезнь разделяют на сегментарную, долевую, крупозную, тотальную, одно- и двустороннюю и общую интерстициальную пневмонию.

Сегментарная пневмония у детей

Сегментарная пневмония у детей обычно развивается на фоне протекающей респираторной инфекции, симптомы интоксикации слабо выражены. При сегментарной пневмонии бывает поражен один или несколько сегментов легкого ребенка, чаще патологический процесс расположен справа. Среди ярко выраженных симптомов пневмонии выявляются боли в области грудной клетки, животе (реже), редкий кашель, интоксикация, хотя часто все вышеперечисленное проявляется слабо. Также у ребенка может наблюдаться неярко выраженная дыхательная недостаточность. На рентгенограмме сегментарная пневмония проявляется отдельными, сливающимися в единый сегмент, очагами.

Крупозная пневмония у детей

Достаточно редкий вид детской пневмонии. Крупозная пневмония чаще всего вызывается пневмококком, поражающим долю легкого или его часть и плевру. Протекает остро, быстро ухудшая самочувствие ребенка. Появляются одышка, цианоз, головокружение, общая слабость и головные боли. Поднимается температура до 40-41 °С с ознобом. В первые дни кашель сухой, редкий, в последующие – протекает с выделением ржавой мокроты. У детей нередко наблюдается атипичный процесс - абдоминальный синдром, сопровождающийся болями в области пупка, рвотой, вялостью, метеоризмом, основные симптомы заболевания также не всегда выражены четко.

Различают четыре стадии крупозной пневмонии у детей:

Первая стадия (прилив) – характеризуется плохо прослушиваемым дыханием, укорочением перкуторного звука с наличием тимпанического оттенка.

Вторая стадия – наблюдается избыточный прилив крови к лицу (гиперемия), нередко локализующийся на стороне пораженного участка легкого. Выявляется бронхофония, укорочение перкуторного звука без явных хрипов.

Третья стадия – отмечается критическое падение температуры или к границе нормы, усиление кашля. Данная стадия наступает на 4-7 день. При прослушивании заметен тимпанический оттенок дыхания с крепитацией.

Четвертая стадия (разрешения) – характеризуется пиковыми значениями температурами, частыми приступами кашля, различными обильными хрипами.

При проведении рентгенологического исследования у ребенка можно проследить все стадии развития крупозной пневмонии, к которыми относятся проявление сосудистого рисунка на поверхности легкого, крайняя иммобилизация диафрагмы, с последующими поражениями плевры и корня легкого и исчезновении инфильтрата при благоприятном случае. В неблагоприятном – затяжное течения заболевания с последующими осложнениями.

Интерстициальная пневмония у детей

Интерстициальная пневмония является типичной для детей с отклонениями в эмбриональном развитии, недоношенностью или иммунодефицитом. Данная детская пневмония является следствием практически всех видов инфекций. К симптомам интерстициальной пневмонии у детей относят поражение нервной системы, выраженное в нарушении работы сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, изнурительный пенистый кашель. Из-за воспаления увеличивается грудная клетка, затрудняющая дыхание. При прослушивании обнаруживаются тимпанит, единичные хрипы, чаще влажные, крепитирующие звуки. Рентген выявляет инфильтраты в перебронхах, эмфизему, ячеистость интерстициально-сосудистого рисунка.

Анализ крови ребенка демонстрирует повышенный уровень СОЭ, лейкоцитоз, увеличение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов.

Диагностика пневмонии у детей

Диагностика пневмонии у детей проводится на основании клинико-рентгенологических данных. Клиническими симптомами являются:

• изменение температуры от нормального значения;

• слабое дыхание, на фоне которого развивается гипоксия, цианоз, одышка, вовлечение для вдоха вспомогательную мускулатуру;

• аускультативные и перкуторные отклонения при прослушивании;

•наличие очаговых, сегментарных, лобарных теней инфильтратов на рентгенограмме;

• при анализе крови: повышение СОЭ, нейтрофилез, лейкоцитоз;

• эффективность этиологической терапии.

Развитие детской пневмонии зависит от возраста пациента, этиологии заболевания и наличия сопутствующих болезней. Особую роль играет наличие воспаления, вызванного больничными штаммами золотистого стафилококка, реже грамотрицательными бактериями.

Течение заболевания происходит с ранним абсцедированием, стремительным прорывом воспалительного очага в плевру и возникновением пиопневмоторакса с ускоренным и ярким течением заболевания.

Лечение пневмонии у детей

Правильное лечение пневмонии у детей должно отвечать всем рекомендациям, установленным ВОЗ.

Комплексное лечение детской пневмонии заключается в:

• использовании этиотропных, антибактериальных и симптоматических средств;
• употреблении средств и методов, обеспечивающих клеточное дыхание организма;
• оксигенотерапии при гипоксии;
• назначении лекарств, улучшающих бронхиальную проводимость и снимающих спазм;
• применении средств, ускоряющих метаболизм и клеточный обмен.

Диета ребенка с пневмонией должна отвечать особенностям детского организма, адаптированная под изменившиеся обменные процессы. Блюда должны пройти механическую, тепловую обработку, не нагружать организм сложностью переваривания. Рекомендованы продукты, приготовленные на пару (мясо, овощи, запеканка из творога). Исключены аспирирующие продукты, способные попасть на легочный слой, а также аллергены (мед, шоколад). Рекомендовано обильное питье воды и витаминизированных отваров смородины, шиповника, домашние соки и травяные чаи.

В случае среднетяжелых и тяжелых форм обязательно стационарное лечение пневмонии. Для малышей первого года жизни это является необходимой мерой.

В стационаре первым делом у пациента берут смывы и мокроту для лабораторного бактериологического обследования (на посев и установление чувствительности патогенной флоры к антибиотикам и выявление микобактерий туберкулеза), анализы крови (общий, биохимия), рентгенография грудной клетки и, по необходимости, компьютерная томография. Назначенное этиотропное лечение должно отвечать особенностям организма и этиологии заболевания.

Антибиотики при пневмонии у детей следует выбирать на основании данных об этиологии. Однако, зачастую врач не имеет возможности достоверно установить возбудителя по результатам бактериологического исследования. В таком случае выбор препарата для лечения пневмонии у ребенка следует проводить эмпирически на основании современных рекомендаций и алгоритмов, с учетом эпидемиологических условий и возраста заболевших, так как этиология пневмонии напрямую зависит от этих факторов.

Схемы эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии у детей, включенные в Национальные стандарты и протоколы лечения, основываются на данных о распространенности и уровне антибиотикорезистентности основных возбудителей ВП у различных категорий пациентов в том или ином регионе. В настоящее время основными возбудителями внебольничной пневмонии у детей являются S.pneumoniae, H.influenzae, а также М.рneumoniае и C.pneumoniае, а при развитии у ребенка пневмонии на фоне гриппа возрастает роль Staphilococcus aureus.  Атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии, легионеллы) вне эпидемических вспышек вызывают инфекции нижних дыхательных путей всего в 1–8 % случаев.

Для успешной борьбы с возбудителями пневмонии необходимо соблюдение основных условий терапии:

• эффективность антибиотика в отношении основных возбудителей;
• достижение необходимой концентрации антибактериального вещества в очаге воспаления;
• длительное удержание необходимой концентрации вещества, оказывающей бактерицидное или бактериостатическое действие.

Чувствительность возбудителя пневмонии является основополагающим фактором для выбора того или иного антибиотика у ребенка. Особая роль отводится приобретенной резистентности флоры, которая отличается в зависимости от места проживания маленького пациента. Согласно современным рекомендациям, наилучшие показатели эффективности при неосложненной внебольничной пневмонии у детей в соответствии с принципами доказательной медицины имеют бета-лактамы (аминопенициллины, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины I и II поколения) и макролиды.

При проведении антибиотикотерапии пневмонии у детей особенно важно помнить о негативном влиянии антибиотиков на нормальную микрофлору кишечника ребенка. Поэтому необходимо заблаговременно предпринять меры, которые помогут уменьшить риск возникновения нежелательных побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (запора, поноса). Для лечения пневмонии у детей целесообразно использовать экоантибиотик, в состав которых помимо антибактериального вещества, входит пребиотик, защищающий нормальную микрофлору ребенка от воздействия антибиотика. Для терапии пневмонии у ребенка рекомендованы Экобол (амоксициллин), Экоклав (амоксициллин с клавулановой кислотой) и Экомед (азитромицин).

Также проводят физиотерапию, муколитическую терапию, иммунокорригирующее лечение и иммунотерапию, при легких стадиях допускается лечебная физкультура. Для наилучшего отхаркивания применяют муколитические средства. В тяжелых случаях необходимо удалять застои из легких и верхних путей механически. При гипоксии назначают оксигенотерапию. В случае затяжной недостаточности кислорода для поддержания нормальной работы сердца применяют гликозиды.

Для купирования рецидивов проводят постсиндромную терапию, которая состоит из комплекса общеукрепляющих, профилактических и наблюдательных мер.

Прогноз пневмонии у детей

Благоприятность прогноза отмечается при своевременном лечении пневмонии у детей. После успешного выздоровления ребенок попадает на учет в диспансере и не может посещать публичные места, школы, кружки и секции в период 2-4 недели. Физическая нагрузка повышается постепенно, благоприятно ЛФК, закаливание и активный образ жизни с правильным питанием.

Благоприятно курортное и санаторное наблюдение ребенка на берегу Крыма, Геленджика, Гагр и др. Противопоказаниями к лечению в санатории после пневмонии могут быть симптомы астматического состояния, легочное сердце, шумы и хрипы, продолжение воспалительного процесса. Осмотр шестимесячных детей, перенесших пневмонию, проводится раз в неделю в первый месяц после выздоровления, после – два раза в месяц. В более старшем возрасте – раз в 10 дней в первый месяц, далее – раз в месяц. После первого года жизни ребенка осматривают один раз в первый месяц, затем – раз в 3-4 месяца. Осмотр проводится терапевтом, пульмонологом и отоларингологом в детской поликлинике или больнице.

Дополнительное медикаментозное лечение ребенка в период реабилитации после пневмонии проводится при личном осмотре и назначается лечащим врачом. Курсами могут быть назначены витамины группы В, метилурацил, женьшень, элеутерококк, алоэ, эхинацея и группы растений фитотерапии. Эффективны общеукрепляющие травы и сборы: липовый цвет, корень девясила, зверобой, мать-и-мачеха, сосновые почки, лист мяты перечной, чабрец, трава шалфея. При склонности к аллергии травы и настои применять осторожно. В качестве меры предосторожности травы из сбора давать ребенку не сразу, а заваривая каждую траву отдельно, исключая те, на которые проявляется неблагоприятная реакция. Возможно использование эфирных масел для ингаляций, при условии отсутствия аллергических реакций. Эффективны масла лаванды, розмарина, и прочие неагрессивные цветочные.

Следует предупреждать развитие осложнений, не допуская развитие ОРВИ, проводя лечение иммунодефицитных состояний, рахита и гипотрофии, купирование очагов инфекций. При повторном появлении симптомов, ухудшении аппетита (у грудных детей – срыгивании молока и частого плача), проблемах желудочно-кишечного тракта (запорах или диареи), болях в груди и отклонении температуры, общей вялости родители должны в незамедлительном порядке обратиться к врачу для прерывания прогрессирования заболевания и уничтожения возбудителя до возникновения осложнений.